一、目的

預防和控制醫院感染，保證醫療安全

二、適用范圍

全院各科室

三、依據

（1） 衛生部： 《醫院感染管理辦法》.2006

（2）衛生部： 《病區醫院感染管理規范》.2017

（3） 國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強醫療機構感染預防與控制工作的通知--國衛辦醫函（2019） 480號

四、內容

為加強醫院感染防控管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，特制定本制度；

（一）醫院感染防控管理是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分，醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒管

理辦法》 及《醫療機構消毒技術規范》等有關規定。

（二）建立健全醫院感染防控質量與安全管理組織。設立醫院感染防控管理委員會和獨立的醫院感染防控管理部門，科室設立監控小組，并認真履行職責。定期討論在貫徹醫院感染質量與安全管理、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄，達到持續改進。

（三）制定感染防控管理相關的各項制度及考評標準，感染防控管理辦公室定期或不定期深入各科室，檢查各項制度落實情況，進行微生物學監測，督促各科室做好醫院感染防控管理工作。防控管理辦公室定期或不定期深入各科室，檢查各項制度落實情況，進行微生物學監測，督促各科室做好醫院感染防控管理工作。

（四）建立健全醫院感染監控網，以住院病人為監測對象，有計劃地開展醫院感染病例監測，統計醫院感染發病率；感染防控辦定期對監測資料進行匯總、分析，提出改進措施，及時向感染防控委員會匯報，并反饋科室。

（五）對醫務人員的消毒、隔離技術操作等定期考核，將考核結果納入醫院對科室進行醫療質量管理考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

（六）建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

（七）規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，加強口腔科、手術室、新生兒監護病房、產房、臨床檢驗部門和消毒供應中心等重點部門（感染高風險部門）的醫院感染管理與監測工作。

（八）執行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

（九）按照《醫療廢物管理條例》 《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事放的應急預案。

（十）建立手衛生管理制度，執行《醫務人員手衛生規范》。

（十一）出現醫院感染流行或暴發趨勢時，啟動應急預案，采取有效措施積極控制。

（十二）一次性使用醫療用品必須符合國家要求，證件齊全，統一采購。

（十三）醫院污水排放應符合國家《醫院污水排放標準》。